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            剖析60份理賠年報,教你健康險該如何買
            來源:國際金融報作者:羅葛妹2024-01-25 14:02

            備受關注的保險機構理賠年報相繼出爐!

            據《國際金融報》記者不完全統計,截至1月24日,包括中國人壽、平安人壽、太保壽險、新華保險、泰康人壽、陽光人壽、人保壽險、人保健康、平安健康等在內的近60家人身險公司,均已交出2023年理賠成績單。

            按照慣例,理賠報告對2023年全年的理賠金額、理賠件數、理賠險種、各險種賠付比例、各險種在不同年齡段和不同性別的分布、理賠時效等多個維度進行了數據解析。

            理賠報告中的各項數據也為消費者配置保險提供了指引。比如,小公司是不是理賠更難?各年齡段哪些疾病更高發?買多少保額才合適?

            累計賠付超2500億元

            據記者統計,57家人身險公司(太平人壽未公布理賠總額)2023年理賠總額超過2500億元,這意味著平均每天有近7億元的賠付款到消費者手中。(注:財險公司的保障范圍除了人,還有財物,因此不在本文討論范圍)

            中國人壽壽險、平安人壽、人保健康、太保壽險、平安養老、新華保險等6家險企去年全年賠付金額均超百億,分別達599億元、442億元、234.6億元、213.05億元、191億元、159億元,總額均較上一年明顯提升。

            泰康人壽、泰康養老、人保壽險、平安健康、陽光人壽、富德生命人壽、中意人壽、工銀安盛人壽、中信保誠人壽、中匯人壽(原天安人壽)、百年人壽、招商信諾人壽、大家人壽、中郵保險、財信人壽、農銀人壽等16家險企賠付金額均超10億元,分別為94.9億元、94.3億元、73.42億元、57.8億元、43.6億元、40.11億元、29億元、23.3億元、23.3億元、23.02億元、21.86億元、13.93億元、13.64億元、13.62億元、12.92億元、10.23億元。

            合眾人壽、前海人壽、大都會人壽、海港人壽(原恒大人壽)、中英人壽、中宏保險、幸福人壽、國華人壽、同方全球人壽等9家險企賠付金額在5億元至10億元之間,分別為9.95億元、9.74億元、9.7億元、8.87億元、8.3億元、7.6億元、6.68億元、6.6億元、5.8億元。

            昆侖健康、長城人壽、交銀人壽、安聯人壽、德華安顧人壽、華泰人壽、陸家嘴國泰人壽、上海人壽、弘康人壽、華貴人壽、橫琴人壽、北大方正人壽、國聯人壽、國富人壽、長生人壽、渤海人壽、瑞泰人壽等17家險企理賠金額均在1億元至5億元之間。北京人壽、愛心人壽等部分新公司理賠金額低于1億元。

            根據國家金融監督管理總局公布的數據,我國保險業去年前11個月原保險保費收入4.79萬億元,按可比口徑,同比增長9.63%;原保險賠付支出1.70萬億元,同比增長21.50%。

            從“賠得到”到“賠得快、體驗好”

            “能不能賠到”是消費者在購買時最核心的訴求,獲賠率即為核心評估指標。

            值得一提的是,大公司和小公司之間的獲賠率并沒有明顯差別,大多達97%以上,甚至更高。泰康養老、幸福人壽均在99.9%以上,中國人壽壽險達99.7%,平安人壽、人保壽險、中匯人壽、財信人壽、農銀人壽、大都會人壽、海港人壽、中宏保險、長城人壽、交銀人壽、安聯人壽、德華安顧人壽等多家險企獲賠率均在99%以上。

            隨著理賠數字化程度的提升,消費者對保險理賠的期待,也從“賠得到”提高到“賠得快、體驗好”。衡量該指標的是理賠時效,也就是保險公司的賠付效率,是指從保險人收到理賠申請及相關證明、資料至結案的時間段。不同保險的賠付時間不一樣,小額醫療險、意外險理賠涉及金額較小,所需資料也較少,理賠人員審核起來比較快,保險金獲賠也快。

            2023年理賠報告中,理賠服務速度不斷被刷新,“閃賠”“秒賠”“直賠”“智能預賠”成為熱詞,為消費者提供了更快、更溫暖的服務體驗。

            比如,中國人壽壽險推出了“重大疾病一日賠”“理賠直付便捷賠”“突發事件特快賠”“特殊客戶上門賠”等一系列理賠服務。其中的“重疾一日賠”服務去年賠付24.4萬件,賠付金額近112億元,成為國壽理賠服務的一張響亮名片。

            平安人壽構建了以“閃賠”“智能預賠”“直快賠”“AI智能理賠”為核心的“智能理賠”服務體系?!伴W賠”服務去年賠付件數215.5萬件,賠付金額達48億元;“智能預賠”賠付件數6.1萬件,賠付金額達48.6億元;“住院直快賠”賠付件數37.6萬件,賠付金額達10.9億元。

            平安健康保險打造的“就醫理賠一體化服務”新模式,由“線上專屬家醫+線下就醫服務+出院三日賠”組成,完成了“家醫+就醫+理賠”的全流程。在“出院三日賠”方面,已累計提供超4.3萬人次三日賠服務,賠付超3.39億元,平均0.8天內結案,NPS(凈推薦值)達到95.3%。

            醫療和重疾是賠付大頭

            從公布的理賠數據來看,醫療險一般是出險件數最高的險種,重疾險是理賠金額最高的險種。也有的公司醫療險賠付件數和賠付金額雙高。

            以人保健康為例,去年總賠付金額為234.6億元,其中醫療賠付占比最高,達198.28億元,賠付件數2586萬件;重疾賠付21.86億元,賠付件數7.5萬件。其中,醫療險賠付原因最多的疾病中,0-17歲為上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎;18-40歲為腎透析、惡性腫瘤、上呼吸道感染;41-60歲為惡性腫瘤、腎透析、高血壓;61歲以上為高血壓、糖尿病、腦血管病后遺癥。

            重疾“頭號殺手”仍是惡性腫瘤。新華保險的理賠報告顯示,男性、女性、少兒高發重疾排名第一的均為惡性腫瘤。細分到癌癥部位,男性為消化器官、甲狀腺和其他內分泌腺、呼吸和胸腔內器官、泌尿道等;女性為甲狀腺和其他內分泌腺、乳房、呼吸和胸腔器官、女性生殖器官等。

            圖源新華保險理賠報告

            從重疾理賠的年齡來看,理賠年齡段最高集中于40歲至60歲,即一般是成年人作為家庭中流砥柱的時期。

            還需要注意的是,重疾出險年齡明顯呈年輕化趨勢?;蹞窭碣r服務報告透露,從總體年齡占比來看,19-40歲的中青年是重疾險高頻出險人群,占比58%,遠高于其他年齡段的出險量。

            平安人壽表示,從2015年到2023年,重疾年輕化趨勢明顯,0-17歲、18-30歲、31-40歲三個年齡段重疾發病率分別為3%、5%、19%,均高出2015年的同齡段發病率統計。

            平安健康保險也提出,在理賠客戶年齡分布方面,0-17歲的理賠客戶案件占比從2022年的8.09%上升到2023年的29.65%,案件量同比上升464.4%,整體理賠年齡結構趨于年輕化。

            好消息是隨著醫療科技逐步發展,惡性腫瘤五年生存率穩步提升,中國人壽該數據為76.3%,平安人壽為64%,均高出全國平均值(43.7%)。

            如何科學配置保險

            針對重疾理賠缺口大、理賠年輕化等現狀,保險公司紛紛表示,建議消費者盡早配置好健康險,以更好應對健康風險。

            記者從多名資深保險代理人處獲悉,百萬醫療險因保費低、保額高,性價比高,成為很多人購買的第一份保險。在配置上,因年齡段不同、特定需求不同,配置思路和產品選擇也會不同,但總體來看,要關注“四看”:

            一看保障責任,是否涵蓋住院醫療、特殊門診、門診手術、住院前后門診、急診幾個方面的基本保障。

            二看續保條件,醫療險多數是保一年的短期產品,是否續保、續保條件是否寬松也是挑選醫療險的重點。

            三看增值服務,包括費用墊付、外購藥報銷、就醫綠色通道等實質性服務。

            四看保額、免賠額,超過免賠額的費用才可報銷,太高則會稀釋保障。目前市面上主流百萬醫療險免賠額大多在1萬元左右,也有少數做到了0免賠額,或者家庭共用免賠額。

            “重疾險的配置主要看三個方面?!敝丶膊恢兀ū本┙】悼萍紕撌既硕≡粕颉秶H金融報》記者表示,一是根據收入定保額,一般需配置年收入的5倍。定5倍的原因是重疾患者只有挺過五年,復發幾率才會低于10%,這個保額可用來補償這五年的收入損失,所以建議每一個重大疾病患者在病后一定要盡可能的讓自己休息,以確保有更大的生存機會。

            不過,從歷年理賠報告來看,消費者重疾保障意識雖然逐年增強,平均理賠保額逐年上升,但賠付金額仍集中在20萬元以下,甚至更多集中在10萬元以下,保障偏低,仍有較大提升空間。

            二是根據可支配收入定保額,雖然收入一樣,但每個人能拿出來的預算是不一樣的,所購買的保額也就不一樣;三是在保費預算范圍內,先求保額夠,再盡可能拉長保障期,如果預算不夠,可以先把保額做高,一年期或者定期都可,等預算提高了,再增加終身保障。

            丁云生還強調,重疾險只是做經濟補償,而保險的核心是風險管理,如何降低重疾的發生率,以及在病后高效地找到解決方案也是非常重要的。

            制表:羅葛妹

            責任編輯: 冉超
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